HPV asociované cervikální léze

Cervikální intraepiteliální neoplázie - CIN

Synonyma: dysplázie/carcinoma in situ, squamous intraepitelial lesions-SIL

Vztahy mezi jednotlivými terminologiemi - viz tabulka č.1.
Srovnání nomenklatur SIL a karcinomu cervixu - viz tabulka č.4.

CIN zahrnuje spektrum prekurzorových lézí dlaždicového karcinomu cervixu, které jsou způsobeny HPV infekcí bazálních buněk cervikálního epitelu, k nimž se virus dostává buď cestou drobného traumatu nebo oblastí squamokolumnární junkce transformační zóny. High risk HPV DNA integrace do basálních buněk dlaždicového epitelu cervixu s největší pravděpodobností předchází transformaci low grade lézí v high grade léze./1/.

CIN jsou definovány jako alterace dlaždicového epitelu, charakterizované abnormální buněčnou proliferací, vyzráváním a cytologickými atypiemi /především jadernými - hyperchromásie, zvětšení - nárůst N/C poměru, pleomorfismus/, které jsou v různé míře přítomny ve všech vrstvách epitelu, bez ohledu na stupeň cytoplazmatické maturace /5/.

Jejich grading /CIN 1, 2 a 3 / je pak založen na části epitelu vykazující známky vyzrávání /viz. níže v textu//6/. Osud CIN může být v zásadě trojí -regrese, perzistence nebo progrese - viz tabulka č.2 /7/. Terapie CIN se řídí tíží léze a výsledky kolposkopie. Pacientky s biopticky ověřenou CIN 1 a uspokojivým kolposkopickým nálezem se buď pouze sledují či léčí /ablace,excize/, v případě susp. kolposkopie se zpravidla provádí diagnostická excize. Hlavními metodami léčby pro pacientky s biopticky ověřenou CIN2,3 jsou pak ablace či excize v případě uspokojivé kolposkopie a diagnostická excize při susp.kolposkopickém nálezu/10/.

Tabulka č.1
Klasifikace intraepiteliálních lézí cervixu způsobených HPV infekcí
(převzato z WHO klasifikace) /9/
Název lézeHPV riziková kategorieSrovnání klasifikačních systémů
 Dysplázie/CISSIL
Exofytický kondylom-exophytic condylomaLow-risk--LGSIL
Dlaždicový papilom-squamous papilomaLow-risk--LGSIL
Plochý kondylom-flat condylomaLow a high risk--LGSIL
CIN 1Low a high riskLow grade CINMírná dysplázieLGSIL
CIN 2High-riskHigh grade CINStředně těžká dysplázieHGSIL
CIN 3High-riskHigh grade CINTěžká dysplázieHGSIL

HISTOPATOLOGIE

Prví tři léze uvedené v tabulce, které se řadí do kategorie LGSIL zmíníme pouze pro úplnost a v krátkosti.

Exofytický kondylom /condyloma acuminatum/

Jde o benigní tumor charakterizovaný papilárními výběžky s fibrovaskulární podporou, pokryté vrstevnatým dlaždicovým epitelem s histologickými známkami HPV infekce /zpravidla typ 6 a 11//9/. Akantóza, papilomatóza a koilocytóza patří mezi typické histologické znaky, setkáváme se rovněž s hyperkeratózou, parakeratózou a dyskeratózou /3/.

Dlaždicový papilom

Benigní tumor sestávající z jednoho papilárního výběžku, kde zralý dlaždicový epitel bez atypií nebo koilocytózy pokrývá fibrovaskulární podpěrnou část. Nejsou žádné důkazy pro nebo proti HPV etiologii této léze/9/.

Plochý kondylom

Termín zavedený pro ploché, HPV indukované cervikální léze se stejnými charakteristikami epitelu jako v případě condyloma acuminatum. Na základě obtížného histologického odlišení plochého kondylomu od CIN 1 /v podstatě se jedná o spektrum změn se společným etiologickým jmenovatelem/ a na zakladě výsledků různých studií / DNA obsah, HPV typizace/, které neshledaly rozdíly, obě léze jsou řazeny do společné kategorie LGSIL/5/.

CIN 1

Cytoplazmatické vyzrávání je přítomno v horních 2/3 epitelu, lehké jaderné abnormality v jeho celé tloušťce. Součástí mírných atypií povrchové vrstvy epitelu může být HPV cytopatický efekt - koilocytóza, dyskeratóza a vícejadernost. Koilocytóza je charakterizována karyomegalií, zvětšením jader s dvojjaderností, nepravidelnostmi jaderné membrány a hyperchromázií. Nečetné mitózy nacházíme v basální třetině epitelu, abnormální formy jsou velmi řídké/9/. Podle zastánců zavedení Bethesda klasifikačního systému do histopatologie opravňuje nález atypické mitózy k diagnóze HGSIL(CIN II/III) - viz.níže v textu. Pravidelná stratifikace epitelu a buněčná polarita jsou zachovány/8/.

CIN 2

Jaderné abnormality jsou výraznější než v případě CIN 1, vyzrávání je přítomno v horní 1 epitelu. Mitotická aktivita je omezena na dolní 2/3 epitelu, včetně abnormálních forem/9/. Normální stratifikace /stejně jako v případě CIN 3/ je porušena/7/.

CIN 3

Vyzrávání /včetně povrchové keratinizace/ je přítomno v horní třetině epitelu, častěji však zcela chybí. V celé tloušťce epitelu nacházíme výrazné jaderné abnormality a vysoký počet mitóz s častými atypickými formami/9/.

Tabulka č.2
Biologické chování CIN (Syrjänen,2000) /7/
 CIN 1CIN 2CIN 3
Regrese( % )65,158,611,6
Perzistence( % )20,818,69,3
Progrese( % )14,221,40,5

Snaha o použití Bethesda klasifikačního sytému pro cytopatology i v histopatologii je předmětem debat v odborné literatuře/1,2,7/. Zejména argumenty pro její použití jsou velmi silné, podpořené zjištěním, že existují v zásadě dva fenotypické projevy HPV infekce - produktivní a proliferační, které jsou odrazem odehrávajících se biologických změn. Akutní, produktivní a přechodná infekce /LGSIL,CIN 1/ se prezentuje zvětšením jader, hyperchromázií a nárůstem N/C poměru v suprabasálních buňkách. Chronická, proliferační a perzistující infekce je naproti tomu charakterizována atypiemi basálních nebo parabasálních buněk/zvětšení jader, hrubý chromatin/ nebo přítomností abnormálních mitóz-tedy genomickou instabilitou/1,2/. Klasický grading /CIN 1-3 / zde uvádíme proto, že je stále používán v běžné bioptické praxi.

CYTOPATOLOGIE

Cytologický grading je založen především na jaderných charakteristikách. Počet abnormálních buněk a relativní velikost jádra se zvětšují s narůstající tíží léze/9/.

Nálezy jsou klasifikovány podle Bethesda systému /LGSIL versus HGSIL/, poslední modifikace v r.2001.

Souhrn klíčových cytologických znaků v diagnóze LGSIL a HGSIL je uveden v tabulce č.3/4/.

Tabulka č.3
Cytologická abnormalitaLGSILHGSIL
Jádrozvětšenévýrazně zvětšené
Jaderný chromatingranulární nebo opakní/koilocyty/hrubě granulární
Jaderná membránamůže být nepravidelnáztluštělá a obvykle nepravidelná
Mitózyřídkédosti časté
N/C poměrstředně zvětšenývýrazně zvětšený
Cytoplazmatéměř normální / dyskaryotické buňky/ perinukleární halo /koilocyty/Výrazně abnormální,keratinizovaná a zvláštně tvarovaná/keratinizované léze/,jindy v malém množství
KoilocytyčastoMohou být přítomny u keratinizujících lézí
LSIL-low grade squamous intaepitelial lesion
HSIL-high grade squamous intraepitelial lesion
Koilocyty - jsou zvláštní formou dyskaryotických buněk, jde o superficiální nebo intermediální dlaždicové buňky s jedním nebo více hyperchromními, zvětšenými, homogenními jádry bez jadérek, která jsou obklopena cytoplazmatickým projasněním /"halo"/ různé velikosti, na periferii zpravidla dobře ohraničeným. Periferní cytoplazma je denzní, obvykle cyanofilní nebo eosinofilní.

Po kliknutí na obrázek se zobrazí jeho detail spolu s popisem.
Obr.1
Obr.1 LGSIL
Obr.2
Obr.2 LGSIL
Obr.3
Obr.3 HGSIL
Obr.4
Obr.4 HGSIL
Obr.5
Obr.5 HGSIL
Obr.6
Obr.6 HGSIL
Tabulka č.4
Srovnávací tabulka nomenklatur SIL a karcinomu cervixu
PAPWHOCINBETHESDA
IIIPapillomavirusefektLGSIL
IIILehká dysplázieCIN ILGSIL
IIIStředně těžká dysplázieCIN IIHGSIL
IVTěžká dysplázieCIN IIIHGSIL
IVCarcinoma in situCIN IIIHGSIL
IVMikroinvazivní karcinomKarcinom
VInvazivní karcinomKarcinom
Podle: Gynäkozytologie und Krebsvorsorge in der gynäkologischen Praxis. Jacques Jenny,Alan B.P.Ng. str.275. Verlag Hans Huber 1993.

Reference:

  1. Kumarasen Cooper,Mark Evans and Sharon Mount.Biology and evolution of cervical squamous intraepithelial lesions:a hypothesis with diagnostic prognostic implications.Advances in Anatomic Pathology.2003.Vol.10,No 4,str.200-203
  2. Christopher P.Crum.Symposium part 1:Should the Bethesda terminology be used in diagnostic surgical pathology?:Point.Int J Gynecol Pathol.2002,22:5-12
  3. Christopher D.M.Fletcher (2000 ) Diagnostic histopathology of tumors.Volume I,second edition.Churchill Livingstone,str.686
  4. Leopold G.Koss ,Claude Gompel (1999) Gynecologic cytopathology with histologic a clinical correlations,Williams&Wilkins,str.97-102
  5. Robert.J.Kurman (2002) Blaustein´s pathology of the female genital tract.5 th edition.Springer -Verlag New york.str.264-292
  6. S.Robboy,Malcom C.Anderson,Peter Russel (2002) Pathology of the female reproductive tract.Churchil Livingstone,str.168
  7. Volker Schneider.Symposium part 2:Should the Bethesda systém terminology be used in diagnostic surgical pathology?:Counterpoin.Int J Gynecol Pathol.2002;22:13-17
  8. L.Szalay (1990) Cytology of the uterine cervix,Verlag.str.str.189
  9. Fattaneh A.Tavassoli&Peter Devilee(2003) WHO clasification of tumors-Tumors of the breast and female genital organs,IARCPress Lyon.str.269-271.
  10. Thomas C.Wright,Jr.,J.Thomas Cox,L.Steward Massad,Jay Carlson,Leo B.Twiggs,Edward J.Wilkinson.2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia.Journal of Lower Genital Tract Disease,Volume 7,Number 3,2003,154-167
HPV asociované cervikální léze
HPV asociované cervikální léze
Mapa webu